甯永鑫
話說在2005年三月間,國際上最為熱門的一個新聞話題,就是一位被診斷為「持續性植物狀態」的佛羅里達婦女泰莉‧夏佛(Terri Schiavo),被法院判決「可以終結」其營養與水分的供給(撤除餵食管),經過十三天之後,也就是三月卅一日,泰莉因為飢餓與嚴重脫水而死亡,得年四十一歲。泰莉是在十五年前,也就是1990年,在佛羅里達州家中吃飯時,心臟病突發,導致腦部缺氧數分鐘,因此癱瘓。當時年僅廿六歲的泰莉,自此開始她長達十五年之久的所謂「植物人」的生命狀態。
事實上,泰莉的腦部雖然受到嚴重創傷,但尚未到達「腦死」的程度,她並沒有昏迷,也沒有採取一些「侵入性」的治療;她只是長期臥床,需要用喉管進食;她雖然不能說話,但並不代表完全沒有溝通能力(根據她的父母及家庭神師表示,泰莉能有回應)。然而堅持讓泰莉死去的人士則認為她已完全失去復原的機會,根據其丈夫兼監護人麥克.斯基亞沃(Michael Schiavo)聲稱,泰莉本人也曾表示不願以人工模式苟延殘存,故結束她的生命是合理的。也有一些生命倫理學家認為,泰莉的回應只是一種反射作用,並非有意識的行動;因此,讓她脫水而死並無不妥,因為她既然無法自行生存下去,生命的品質又是如此低落,所以死亡並沒有違反她的意願。
近年來,隨著維生醫療技術的進步,延續處於昏迷或「持續性植物狀態」病患的生命便成為可行的事實;然而,各式各樣的倫理難題也隨之產生。在泰莉的案例中,「維持生命vs. 奪走生命或是允許某人死去」成為運用醫療技術上的一個倫理爭議。在這篇短文中,筆者將說明天主教會在此倫理議題上,所提出的訓導及對相關問題的答覆。
什麼是「持續性植物狀態」(Permanent Vegetative State, PVS)?
目前對於醫學術語「植物狀態」(Vegetative State, 俗稱「植物人」)或長期昏迷的定義仍沒有一致的意見。有人認為腦創傷患者傷後持續昏迷一個月以上稱為長期昏迷,也有人認為顱腦創傷患者傷後持續昏迷兩週以上就屬於長期昏迷。美國神經病學院(American Academy of Neurology, AAN)對植物狀態的臨床定義是:「身體會周期性清醒和睡眠,但是沒有任何具有認知或能夠對外界事情或刺激所表達出行為或大腦新陳代謝的證據。」當這種認知喪失持續超過一段時間後,就被稱為「持續性植物狀態(Persistent∕Permanent Vegetative State, PVS)」。
這一名稱是Jennett和Plum於1972年首先提出的。1994年,由美國神經病學學會(American Academy of Neurology)、美國神經病學協會(the American Neurological Association)、兒童神經學會(The Child Neurology Society)、美國兒科學會(the American Academy of Pediatrics)以及美國神經外科協會(the American Association of Neurological Surgeons)等五個具有權威性的學術團體,組成專項研究PVS的聯合工作小組(The Multi-Society Task Force on PVS, MSTF)於1994年提出PVS的定義是:「患者完全喪失對自身及周邊環境的認知,有睡眠─覺醒周期,下丘腦及腦幹自主神經功能完全或部分保留。」在2003年,澳洲國家健康和醫療研究委員會(National Health and Medical Research Council)建議使用「昏迷後無反應狀態(Post-Coma Unresponsiveness, PCU)」的名稱來取代「植物(人)狀態」的傳統說法,因為雖然因疾病或腦部受傷而使患者處於無反應狀態中,但使用「植物人」一詞已對他們造成偏見或貶抑。
根據專項研究PVS的聯合工作小組(MSTF)於1994年所發表的〈「持續性植物狀態」的醫學觀點〉(Medical aspects of the PVS)一文,PVS可能有嚴重的腦部傷害(如:車禍、因心臟病或溺水導致的缺氧等等)、退化性疾病(如阿滋海默症或帕金森氏症等)、或發育性畸形(如先天無腦畸形anencephaly)等等。在這些狀況中,沒有證據顯示病患有意識、思考或溝通的能力。但診斷為PVS的病患可能有以下的行為能力:在睡眠或覺醒時能自主呼吸、自發性睜眼、咀嚼與吞嚥、磨牙、笑、流淚、呻吟或喊叫、以及用表情或肢體對疼痛產生反射動作。但經診斷後,病患能表現一些有意識的動作或試圖與他人溝通的行為時,則該病患即不是PVS。
只有少數的PVS病患能自行咀嚼及吞嚥食物,大部分則不行。一般情況下,只要給予適當的營養及水份,這些病患通常能繼續存活多年。常見的方式是經由餵食管(feeding tube)直接將液態食物導入胃部。插入餵食管是一種簡單的外科手術,相較於其他類似的手術,這是一種低危險的而且相當有效的傳統作法。雖然這種給予人工營養及水分的方式,在維持PVS病患的生命上通常是必須的;但另一種觀點則指出,有鑑於PVS病患的「生命品質」是低落的,所以沒有道德上的義務要繼續給予人工營養及水分。然而,若將營養與水分的供給撤除,他們通常在十四日內會死於飢餓與脫水。這種藉由撤除餵食管而導致病患死亡的意圖,正是「安樂死」的一種形式。因此,產生了一個倫理上的兩難:「保留,或是撤除?」
教會訓導對「安樂死」的基本立場
教廷信理部1980年發表了一份《對安樂死的聲明》(Declaration on Euthanasia)的文件,並對安樂死做了一個清楚的定義:「所謂安樂死,是指為了消除一切痛苦而有所作為或有所不為,這些作為或不為的本身都會導致死亡,或因有意圖執行而導致死亡。因此安樂死的發生是在於意向和所運用的方法。」這段話中所說的「有所作為」,即是指「積極(主動)安樂死」,是藉者給予藥物或其他人工方式等積極作為,以達成使病患死亡為目的的一種安樂死。
而「有所不為」則屬於「被動(消極)安樂死」,指的是藉著「不作為」,例如故意中斷醫療或甚至中斷基本照顧,而導致病患死亡的一種方式。以泰莉的例子而言,中斷營養與水分的供給(撤除餵食管),正是被動安樂死的一種。因為任何無法自己進食的病人,如不給予人工餵食,一定都會因為飢餓與脫水而死亡。
1995年三月廿五日,教宗若望保祿二世在《生命的福音》通諭中,首先以其職務上之「不可錯誤的特恩」肯定「不可殺無辜者」的教理,他寫道:「藉著基督賦予伯多祿及其繼位人的權柄,並在與天主教主教的共融中,我肯定:直接且故意地殺害無辜的人,常是嚴重的不道德。這項教理是基於人在理性光照下,於自己心中找到的不成文的法律上(參羅二14~15),再次為聖經確認,為教會傳承遞達,也是本地的和普世的訓導權所講授的。」
在論及安樂死的問題時,教宗再次以非常隆重的方式,肯定安樂死是嚴重的錯誤:「為與各位前任教宗的訓導一致,並在天主教會所有主教的共融下,我肯定安樂死是嚴重地違反天主的法律,因為那是故意殺人,是道德上所不容的。這個教理是基於自然道德律和形之於文字的天主聖言,為教會傳承遞達,是一般的、普遍的訓導權所講授的。」
從以上兩份文件中不難看出,教會訓導在有關安樂死上的基本立場,是明確而堅定不移的。任何人若企圖奪取無辜者的生命,或是故意導致他人死亡,就是違反了人類生命的尊嚴與生存的權力,更冒犯了天主對生命的最高主權與抗拒天主對人的愛的計劃。若望保祿二世重申《對安樂死的聲明》中的聲明,一再地呼籲、提醒世人:「任何人都不可以任何方式殺害無辜,不論是胎兒或胚胎,是嬰兒或成人,是老人 或患不治之症而受苦的人,或是將死之人。此外,任何人都不得要求毀滅生命的行為,無論是為自己或是為受託照顧的人,也不可明確答應或默許此事。任何權力也不能合法地推薦或允許這種行為。」
通諭中也指出了安樂死與放棄「侵入性治療」的決定有所不同,所謂「侵入性治療」是指治療的模式不再適合病患真正的情況,因為這種治療已與預期的結果不相稱;或是因為這種治療對病患和家屬造成過度的負擔。雖然我們有道德義務照顧臨終病患,但在上述情況下,當死亡逼近且不可避免時,人可以本著良心「拒絕採用希望極小而又麻煩的方法來延長生命,只需照樣給病人正常的照顧」。這種拒絕「特殊的」或「不相稱的」醫療方法,並不等於自殺或安樂死;而是表示能接受人類的病痛,面對死亡。
「人工營養與水分」的給予,是否為一種「侵入性治療」
雖然教會訓導在相關問題上的基本立場已經十分清楚,但由於在延續臨終病患生命的必要性上,會隨著病患實際情況而有所不同。換言之,所謂的「侵入性治療」與「特殊的」或「不相稱的」醫療方法的定義,是建立在是否會對病患和家屬造成不必要的過度負擔上。因此,部分學者會主張,透過餵食管給予人工營養及水分是一種「侵入性治療」,在這個基礎上,停止餵食不能算是一種安樂死。
然而,以人工方式給予營養及水分,真的是一種「侵入性治療」嗎?下回筆者將提出一些教會訓導對這個問題的看法。
附註:
有關泰莉‧夏佛(Terri Schiavo)的詳細資料,參閱維基百科(Wikipedia) 網站上的介紹http://en.wikipedia.org/wiki/Terri_Schiavo
Academy of Neurology, “Practice parameters: assessment and management of patients in the persistent vegetative state (summary statement)”, in Neurology. 1995 ;45(5):1015-8. http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/pdf_1995_thru_1998/1995.45.1015.pdf
Jennett, B, Plum, F., “Persistent vegetative state after brain damage: A Syndrome in Search of a Name”, in Lancet 1972:1, (7753), 734-737
The multi-society Task Force on PVS, “Medical aspects of the PVS, parts 1 and 2”, in The New England Journal of Medicine, 1994,330: 1499-1508. http://content.nejm.org/cgi/content/full/330/21/1499
National Health and Medical Research Council, Post-coma unresponsiveness (Vegetative State): a clinical framework for diagnosis, (NHMRC, Canberra,2003) http://www.health.gov.au/nhmrc/publications/synopses/hpr23syn.htm
有鑑於本文所引用之大部分文件仍使用「持續性植物狀態(Persistent∕Permanent Vegetative State, PVS)」或「植物狀態(Vegetative State, VS)」一詞,筆者暫不使用較為適合的「後昏迷無反應狀態(Post-Coma Unresponsiveness, PCU)」一詞,而以PVS稱之。
同註三
同註三,Part 1, 1503-4.
同上,1500-1
Zeman A. Persistent vegetative state.( Lancet 1997,) 350: 795-799. also MSTF
Maureen Tudor, “Persistent Vegetative State: Some Clinical Observations” in Ethics & Medicine 9 (Autumn 1993): 37.
信理部,《對安樂死的聲明》,Congregation for the Doctrine of the Faith, Declaration on Euthanasia, 1980,5,5. http://www.cncatholic.org/catholic/200712/24672.html
參閱 梵諦岡第二次大公會議,《教會憲章》,25號 http://218.188.3.99/Archive/database/document/v2lg3.htm
若望保祿二世,《生命的福音》通諭,Evangelium Vitae,1995,3,25, 57號http://www.vaticanradio.org/cinesebig5/pont-acta/enciclica/09evgvit/09evgvita03.html
同上,65號
同上,57號
同上,65號
信理部,《對安樂死的聲明》,IV