甯永鑫
今年二月份,各大媒體爭相報導在台大醫院所誕生的「全亞洲首例量身訂作的救命寶寶」。令人遺憾的是,無論是台大醫院本身的新聞稿或是媒體的報導,全部著眼在生殖技術上的突破、遺傳疾病的篩檢以及可以「訂做」一個「救命寶寶」上;而對於這項技術背後所帶來的嚴重倫理問題,卻隻字未提。因此,本文首先針對「訂做一個救命寶寶」所牽涉到的人工生殖技術作一簡介,再提出與這些技術相關之教會訓導的基本立場,以及對所涉及之倫理問題予以答覆。
什麼是胚胎植入前的基因診斷(Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD)?
胚胎植入前基因診斷(PGD)是一種體外受精(In Vitro Fertilization, IVF)的配套程序,主要是針對由IVF所創造出來的胚胎,於植入婦女子宮前,加以診斷基因構造的一種技術。藉由對植入子宮前的胚胎進行一些診斷及測試,使參與IVF療程的夫妻能「篩選」出健康而無遺傳缺陷或疾病的胚胎後再予以植入。
最早的PGD技術可以追溯至1967 年,由Edwards分辨出兔子胚胎的性別,並加以植入母體內懷孕成功。而首例人類PGD 成功的例子,則是由英國皇家醫學院的Handyside等人於1990年所發表。目前在各國的人工生殖法中,PGD只能實施在遺傳疾病的篩檢上,並不允許做性別篩選;而在台灣的法律中,並無此項限制。
PGD的過程是從發育中的胚胎(必須在8細胞期後與囊胚期前之間)內,使用與單一精子卵質內顯微注射(Intra Cytoplasmic Sperm Injection,ICSI)類似的顯微外科技術,取出一至二個分裂(胚葉)細胞(Blastomeres)(圖一),測試及分析其內含的DNA是否具有遺傳上的疾病或缺陷,如果發現任何異常,即「銷毀」該胚胎。唯有檢測後正常的胚胎,才有被植入子宮的機會。
在台大醫院發表的案例中,除了要「篩選」出不會發病(帶因或基因正常者)的胚胎,而且為了避免在移植臍帶血時不會產生排斥,還要再進一步「篩檢」出與受贈者同型之人類白血球抗原(Human Leukocyte Antigen, HLA)。換句話說,唯有符合上述兩項條件的胚胎,才是整個療程中所被期待的「救命寶寶」。
一些新近的研究報告已指出使用PGD的安全性是具爭議的,可能的後果包含造成胚胎的損壞及導致胚胎無法正常發育等。經診斷後的胚胎損失率(不含損壞及「銷毀」)約為10~20%,植入後臨床懷孕率為25~30%,而活產率則為20~30%。PGD的誤診率在3.4%左右,造成畸形胎兒出生的比例則為3.8%。同時PGD無法診斷出所有的遺傳疾病及缺陷,目前僅能檢測出的疾病有鐮刀型紅血球貧血(sickle cell disease)、囊腫纖維病變(cystic fibrosis)、脆弱X 染色體症候群(fragile X Syndrome)、戴薩斯症(Tay-Sachs disease)、乙型地中海貧血(β-thalassemia)等等。
訂做「救命寶寶」的過程
根據台大醫院所發表的報告,有受術夫婦育有一名重度乙型地中海貧血(β-thalassemia)的兩歲男孩,需長期輸血及使用排鐵藥物治療。但是這類患者體內的重要器官仍然容易堆積鐵質,長久下來將會影響到生命安全;唯一有效的治療方法是接受骨髓或臍帶血造血幹細胞移植。然而這對夫婦經由多方尋找,仍然無法找到同型之人類白血球抗原(Human Leukocyte Antigen, HLA),同型的骨髓捐獻者或臍帶血。
這對夫婦希望再育有一健康的小孩,可是又害怕再懷上異常的孩子,因此希望以體外受精(In Vitro Fertilization, IVF)的方式,再配合胚胎植入前的基因診斷(Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD),以協助懷有正常胎兒,並且希望生下來之小孩能夠保留其臍帶血做幹細胞移植,以治療其患有重度地中海型貧血的哥哥。
乙型地中海貧血為單一體染色體隱性遺傳,經檢測後,發現受術夫妻均為帶因者,懷孕後有四分之一的機會胎兒會罹患重症、二分之一會是帶因、四分之一則是基因正常。帶因或基因正常者並不會發病,因此有四分之三的胚胎是不會有乙型地中海貧血的問題。
然而,要做臍帶血捐獻,必須HLA同型才不會有排斥現象。兄弟姊妹之間HLA同型的機會為四分之一,因此只有四分之一的胚胎合乎此條件。所以要懷有健康的小孩,而且要和已罹病的哥哥HLA同型,只有十六分之三的胚胎合乎條件。換句話說,利用IVF所製造的胚胎中,在機率上每十六個中可能只有三個「符合」臍帶血移植的「標準」。
在整個療程中,受術夫妻總共接受三個取卵週期的治療,第一個週期,使用PGD檢測兩個胚胎,其中一個胚胎是HLA同型,並且基因正常,但植入子宮後,沒有懷孕成功。第二個週期,使用PGD檢測六個胚胎,其中有兩個是HLA同型而基因是帶因(不會發病),另外有三個胚胎為HLA不同型,一個未檢測出來。因為HLA同型的胚胎並沒有繼續發育成長,所以這個週期並沒有胚胎被植入。
第三個週期,使用PGD檢測八個胚胎,其中三個是HLA同型且為帶因,五個是HLA不同型,因此,植入三個HLA同型胚胎,以達成正常的單胞胎懷孕。孕婦懷孕過程相當順利,最後於今年一月份順利產下一正常女嬰,生產過程中也收集了臍帶血及臍帶,預備做造血幹細胞移植。
「救命寶寶」所涉及的倫理問題
從整個臨床報告上看來,過程似乎還算順利,同時也達到療程的目的,順利產下一名符合臍帶血移植條件的寶寶。然而,從表面上雖然不易察覺,但是整個療程所涉及的倫理問題卻不少。
首先,IVF與PGD技術的使用,是否合乎人類生命肇始與生殖尊嚴的倫理原則?是否兼具婚姻行為中「結合」與「生育」的雙重意義?
再者,根據臨床報告,三個取卵週期中共使用IVF「製造」了十六個胚胎,其中有六個符合需求(HLA同型且為帶因或基因正常),那剩下的十個不符合需求的胚胎呢?他/她們的下場是被「銷毀」,也就是被殺死。
第三,六個符合需求的胚胎中,一個植入子宮後懷孕失敗(死亡),兩個植入前停止發育(死亡),剩下的三個植入後,為避免因多胞胎懷孕所帶來的風險,而採取了「減胎」的措施以達到單胞胎懷孕的目的。究竟什麼是「減胎術」?在IVF的療程中,通常植入3~6個胚胎以增加成功著床及懷孕的機會。然而植入多個胚胎極易發生多胞胎懷孕,而增加懷孕失敗率及導致早產的風險,為了避免此一風險,母親常必須面臨「削減胚胎數量」的選擇。換言之,乃藉由注射藥物直接殺死已著床的「多餘」胚胎或胎兒,以控制子宮內胚胎的數量。事實上,「減胎」即是墮胎的另一種形式。
第四,PGD的技術很容易令人與「優生學」(Eugenics)產生聯想,由於許多西方國家在廿世紀前半,曾經以優生學之名施行過一些不當的措施,特別是納粹德國的「防止具有遺傳性疾病後代法」(Law for the Prevention of Genetically Diseased Offspring),因此於第二次世界大戰後至今,「優生學」在西方國家中成為一個負面的字眼,是許多人急於撇清的立場。
最後,通過「重重考驗」後才出生的小女嬰,其存在的原因,主要是因為「救哥哥」的「工具性」目的。除了她將被視為「未來潛在性捐贈者」之外,這種「生一個孩子來救一個孩子」的行為,不但將生命「物化」、「工具化」,也嚴重的侵害了女嬰本身的人權及生命的尊嚴。
至於教會訓導對人工生殖及其相關技術的基本立場與答覆,留待下回分解。
附註:
參閱台大醫院新聞稿,〈台大醫院完成「胚胎著床前基因診斷地中海貧血、HLA」成功懷孕〉,97,2,20.http://ntuh.mc.ntu.edu.tw/prr/public_index/我的網站/97新聞中心/97.02.20news.htm
參閱自由時報,〈訂做救命寶寶 搶救惡性貧血兒〉http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/feb/21/today-life1.htm;聯合新聞網,〈訂做娃 可篩除150種遺傳病〉http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/080221/2/tusz.html;中廣新聞網,〈亞洲首例!訂做救命女嬰誕生 救惡性貧血哥哥〉http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/080220/1/tswk.html等相關報導。
Frances A. Flinter,〈Preimplantation Genetic Diagnosis〉, in 《British Medical Journal》, April 28, 2001, 322 (7293), 1008-1009. 台灣生殖學會,http://www.tsrm.org.tw/
R. G. Edwards & R. L. Gardner,〈Sexing of Live Rabbit Blastocysts〉, in《Nature》, May, 6, 1967, 214(5088), 576 –577. http://www.nature.com/nature/journal/v214/n5088/abs/214576a0.html
Handyside A, Kontogianni E, Hardy K, Winston R. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. in《Nature》, April, 19, 1990, 344(6268), 768–770. http://www.nature.com/nature/journal/v344/n6268/abs/344768a0.html
Cochrane Menstrual Disorders and subfertility Group (CMDSG) for the New Zealand Guidelines Group (NZGG), Systematic Review of the Quantifiable Harms and Benefits of Preimplantation Genetic Diagnosis(PGD) : Advice for the National Ethics Committee on Assisted Human Reproduction and the Ministry of Health, Sep. 2004, http://www.newhealth.govt.nz/necahr/guidelines/nzggreport.pdf
以上所有數據來自:Cochrane Menstrual Disorders and subfertility Group (CMDSG) for the New Zealand Guidelines Group (NZGG), Systematic Review of the Quantifiable Harms and Benefits of Preimplantation Genetic Diagnosis(PGD) : Advice for the National Ethics Committee on Assisted Human Reproduction and the Ministry of Health, Sep. 2004.
假設乙型地中海貧血的異常基因為t,則受術夫妻(帶因者,不會發病)的基因為Tt,他們的後代中(Tt × Tt=TT、Tt、Tt或tt),1/4完全正常(TT),1/4為乙型地中海貧血患者(tt),1/2為帶因者(Tt),因此有3/4的胚胎(正常或帶因)是不會有乙型地中海貧血的問題。
在這個例子中,3/4的胚胎(正常或帶因)是不會有乙型地中海貧血的問題,而這3/4的胚胎中,與其兄弟姊妹HLA同型的機會為1/4,因此符合條件的胚胎比率只有3/16(3/4×1/4=3/16)。
行政院衛生署國民健康局,《九十二年協助生殖技術年度報告》,http://www.bhp.doh.gov.tw:8080/BHP/fileviewer?id=221052
〈Law for the Prevention of Genetically Diseased Offspring〉(Gesetz zur Verhutung erbkranken Nachwuchses), Nazi Germany enacted on July 14, 1933.